REQUEST FOR UNIVERSAL ENERGY TRANSFER FOR HEALING
VERZOEK TOT BEHANDELING MET UNIVERSELE ENERGIE

All fields are obligatory / Alle velden zijn verplicht

One name per request / Eén naam per verzoek
Patient's given name and family name / Voor- en achternaam van de patient: 
           
Your E-mail address / Uw E-mail adres:    Please check your email address thoroughly, we receive too many invalid addresses!
  
Repeat E-mail address / Herhaal E-mail adres:    Controleer uw email adres nauwkeurig, wij ontvangen teveel ongeldige adressen!
   
Disease or symptoms / Ziekte of symptomen:
       

If you have filled al the boxes correctly, click Send. / Als u alle vakjes juist heeft ingevuld, klikt u op Send.
If you want to make corrections type over or click Reset. / Als u iets wilt verbeteren typt u eroverheen of klikt op Reset.

Een behandeling met Universele Energie mag niet worden beschouwd als een vervanging voor een behandeling of advies van een arts of andere medische beroepsbeoefenaar. De aanvrager wordt dringend aangeraden om bij gezondheidsproblemen altijd het advies van een bevoegde medische beroepsbeoefenaar te vragen.
Onder de Nederlandse wetgeving is het geven en ontvangen van een energetische behandeling toegestaan.

A transfer of Universal Energy cannot be regarded as a substitute for the advice or treatment of a physician or other medical professional. Applicants are strongly recommended for health problems always to seek the advice of a competent medical professional.
Under Dutch law, giving and receiving an energy treatment is allowed.